Enviar um chamado | Hospital Municipal Benedito Rodrigues do Nascimento

Enviar um chamado - Equipe de Segurança do Paciente

1. Dados da ocorrência

Data e horário da ocorrência *

Data e horário em que o evento ocorreu

Data e horário da notificação *

Data e horário em que você está informando o ocorrido

Setor de ocorrência *

Local onde o evento ocorreu

Paciente envolvido, quando aplicável

Dados de identificação do paciente

2. Características do incidente

O que aconteceu? *

Selecione o item que mais se aproxima do evento ocorrido

A que se refere a ocorrência? *

Selecione o item que mais se aproxima do evento ocorrido

3. Relato e providências imediatas

Descreva o que aconteceu e como a ocorrência foi identificada. *

Descreva o evento ocorrido. Se possível forneça detalhes

Houve alguma consequência observada para o paciente? *

Escolha a opção que mais de aproxima

Quais medidas foram adotadas imediatamente? *

Descreva o que foi feito para tratar o evento

Quem foi comunicado e em que horário? *

Informe ao conhecimento de quem foi levado o caso, bem como a data e horário.

4. Dados do notificante (não obrigatório)

Nome do notificante *

Se desejar se identificar, escreva seu nome aqui

Anexo

Se houver algum documento que deseje anexar, insira aqui

Equipe da Central de Ajuda

Enviar chamado ao N.S.P

Sobre a equipe

Use este formulário para comunicar situações de risco, quase falhas e incidentes com ou sem dano ao paciente. Descreva os fatos de forma objetiva. Se houver risco imediato, comunique a equipe responsável pelo atendimento e registre as medidas adotadas.